临床医学常考点-慢性阻塞性肺疾病

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一、概念

慢性阻塞性肺疾病是一种具有气流受限特征可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。COPD主要累及肺脏。COPD与慢性支气管炎及肺气肿密切相关。

二、临床表现

1.症状：

（1）慢性咳嗽：常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。

（2）咳痰：一般为白色黏液或浆液性泡沫性痰，偶带血丝，清晨排痰较多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。

（3）气短或呼吸困难：逐渐加重的呼气性呼吸困难是COPD的标志性症状，重度患者或急性加重时出现喘息。

（4）喘息或胸闷：部分患者特别是重度患者或急性加重时出现喘息。

（5）其他：晚期患者有体重下降，食欲减退等。

2.体征：

（1）视诊：桶状胸，部分患者呼吸变浅，频率增快，严重时有缩唇呼吸等。

（2）触诊：双侧语颤减弱。

（3）叩诊：肺部呈过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。

（4）听诊：两肺呼吸音减弱，呼气期延长，部分患者可闻及湿性啰音和（或）干性啰音。

3.并发症：自发性气胸、肺部感染、呼吸衰竭等。

三、辅助检查

1.血气分析：阻塞性肺气肿感染加重时，还可有PaO₂下降、PaCO₂升高。

2.X线检查：两肺透亮度增加，肋间隙增宽。

3.肺功能检查：肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标。吸入支气管舒张药后FEV₁/FVC%＜70%及FEV1＜80%预计值可确定为不完全可逆的气流受限。

四、治疗

1.急性加重期（急性发作期）治疗

（1）确定急性加重的原因（最多见的原因是细菌或病毒感染）及病情的严重程度，根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。

（2）支气管扩张剂：药物同稳定期，有严重喘息症状者可给予较大剂量雾化吸入治疗，如应用沙丁胺醇等药物，通过小型雾化器给病人吸入治疗以缓解症状。

（3）低流量吸氧：发生低氧血症者可用鼻导管吸氧，或通过文丘里面罩吸氧。鼻导管给氧时，吸入的氧浓度为28%～30%，应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。

（4）抗生素：当病人呼吸困难加重，咳嗽伴痰量增加、有脓性痰时，应依据病人所在地常见病原菌及其药物敏感情况积极选用抗生素治疗。

（5）糖皮质激素：对需住院治疗的急性加重期患者可考虑口服泼尼松30～40mg/d，也可静脉给予甲泼尼龙40～80mg，每日一次。连续5～7天。

（6）祛痰剂：溴已新8～16mg，每日3次；盐酸氨溴索30mg，每日3次，酌情选用。

2.稳定期（缓解期）治疗

（1）教育和劝导患者戒烟；因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境。

（2）支气管扩张剂：是现有控制症状的主要措施，可依据病人病情严重程度及用药后病人的反应等因素选用，联合应用不同药理机制的支气管扩张剂可增加支气管扩张效果。

（3）糖皮质激素：对高风险病人，有研究显示长期吸入糖皮质激素与长效β₂肾上腺素受体激动剂的联合制剂可增加运动耐量、减少急性加重频率、提高生活质量。目前常用剂型有沙美特罗加氟替卡松、福莫特罗加布地奈德。

（4）祛痰药：对痰不易咳出者可应用，常用药物有盐酸氨溴索、羧甲司坦。

（5）长期家庭氧疗：对慢阻肺并发慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率，对血流动力学、运动能力和精神状态均会产生有益的影响。一般用鼻导管吸氧，氧流量为1～2L/min，吸氧时间＞15h/d。

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