临床医学常考点-甲状腺功能亢进

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一、概述

甲状腺功能亢进（甲亢）是由各种原因引起循环中甲状腺素异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称，分为：原发性、继发性和高功能腺瘤三类。

二、临床表现

以甲状腺素分泌过多综合征，甲状腺肿及突眼征为主要症状。

1.甲状腺素分泌过多综合征：性情急躁、易激惹、失眠、双手颤动、疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿；食欲亢进却体重减轻、肠蠕动亢进和腹泻；月经失调和阳痿；心悸、脉快有力、脉压增大等。

2.甲状腺肿大：多呈弥漫性、对称性肿大，质软、无压痛，随吞咽上下移动，听诊可闻及血管杂音。

3.突眼征：甲亢特有体征，分为单纯性突眼和浸润性突眼两类，表现为双侧眼球突出、睑裂增宽，严重时上下眼睑不能闭合。

三、辅助检查

1.基础代谢率（BMR）测定：是指在清醒、安静、空腹、18～25℃环境下，维持人体体温、肌张力、循环、呼吸、胃肠蠕动及腺体分泌等生理活动所需的最低能量。正常为±10%，＋20%～＋30%为轻度甲亢，＋30%～＋60%为中度甲亢，＋60%以上为重度甲亢。常用BMR简易计算公式：BMR%=（脉压＋脉率）－111。

2.血清总甲状腺素（T₃、T₄）为甲状腺功能基本筛选试验，甲亢时增高。

3.血清游离甲状腺素（FT₄）与游离三碘甲状腺原氨酸（FT₃）：FT₄、FT₃不受血甲状腺结合球蛋白影响，直接反映甲状腺功能状态，是临床诊断甲亢的首选指标。

四、治疗

手术是治疗甲亢的主要方法之一。手术的治愈率达90%～95%，手术死亡率低于1%。

1.手术治疗指征：①继发性甲亢或高功能腺瘤；②中度以上的原发性甲亢；③腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢；④抗甲状腺药物或¹³¹I治疗后复发者或不能坚持服药者；⑤妊娠早期、中期的甲亢病人凡具有上述指征者，应考虑手术治疗，并可以终止妊娠。

2.禁忌证：①青少年病人；②症状较轻者；③老年人或严重器质性脏器疾病不能耐受手术者。

3.手术术式：通常采取甲状腺次全切除术，两侧各留2～3g甲状腺组织，复发率为8%。甲状腺全切复发率为0%，主要并发症是手术损伤导致永久性甲状旁腺功能减退症和喉返神经损伤。

4.术前准备：甲状腺手术对术前准备的要求比较严格，若因术前准备不充分，可导致甲状腺危象，危及患者生命，故术前要继续使用抗甲状腺药物减少甲状腺激素的产生，积极控制基础代谢率，促进睡眠，增加体重等。过程种还需使用的药物有：

（1）碘剂：减少碘摄入量是甲亢的基础治疗之一。过量碘的摄入会加重和延长病程，增加复发的可能性，所以甲亢病人应当食用无碘食盐，忌用含碘药物和含碘造影剂，复方碘化钠溶液仅在手术前和甲状腺危象时使用。

（2）β受体阻断剂：作用机制是：①阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用；②阻断外周组织T₄向T₃的转化，主要在抗甲状腺药物治疗初期使用，可较快控制甲亢的临床症状，通常应用普萘洛尔。但有β受体阻断剂禁忌证人群不可使用。

5.手术和手术后注意事项

（1）麻醉：通常采用气管插管全身麻醉。

（2）手术：操作应轻柔、细致，认真止血、注意保护甲状旁腺和喉返神经。

（3）术后观察和护理：术后当日应密切注意病人呼吸、体温、脉搏、血压的变化，预防甲亢危象发生。如脉搏过快、体温升高应充分注意，可肌注苯巴比妥钠或冬眠合剂Ⅱ号。病人采用半卧位，以利于呼吸和引流切口内积血；帮助病人及时排出痰液，保持呼吸道通畅。此外病人术后要继续服用复方碘化钾溶液，每日3次，每次10滴，共1周左右。

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